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主頁  > 專欄  > 杏林手札 2020 年 04 月 04 日

阮嘉恩

阮嘉恩醫生,風濕病科專科醫生。

取證專家

類風濕關節炎的診斷和監察有如查案,要搜尋足夠的「線索」,方能「斷案」。除了臨床檢查,醫生還可借助超聲波「取證」,從而得出更準確的結論。
現年六十二歲的鄭女士(化名)已患類風濕關節炎逾三十年,由於以往的治療選擇有限且成效未如理想,她的關節多年來飽受侵蝕,多個關節已經變形,也接受過頸椎固定術及膝關節置換術。直至近年,她服用了兩種改善病情抗風濕藥,病情才穩定下來。不過,近日她感覺多個關節痛楚加劇,兼且伴有腫脹,遂急忙求醫。
看到這裡,讀者或許會問,鄭女士的病情是否復發呢?那就要先分辨疼痛的源頭,究竟是由於滑膜增生和發炎,或是過往的關節炎造成關節受損和退化所引起的。
為此,醫生首先為鄭女士進行了「二十八處關節疾病活躍指數(DAS 28)」。DAS 28指數是其中一種常用的臨床評估工具,當中包括計算二十八個關節中有觸痛及腫脹的關節數目、發炎指數、患者整體健康,以助評估病情的活躍性和治療成效。雖然鄭女士的發炎指數不高,臨床檢查到的腫脹關節也只有兩個,但她表示多處關節有觸痛,因此其DAS 28指數偏高。
其後,醫生為她安排超聲波檢查,並未發現任何發炎的滑膜增生,只見手腕和手指有骨侵蝕,這意味着她的炎症受控,故此判斷她的疼痛源於關節受損和退化,並不是關節炎復發。
由此可見,單靠DAS 28指數評估類風濕關節炎病情也有其限制,如鄭女士般由於多處關節有觸痛而令DAS 28指數偏高的患者,可能會被認為治療不達標,因而會加重抗風濕藥劑量或轉藥。
倘若患者的疼痛不是源於活躍炎症,加藥或轉藥反而令他們服用了不必要的藥物,及有可能承受不必要的副作用。超聲波可詳細看到關節的情況,利用超聲波配合臨床監測病情,診斷和治療都比單單評分精準和客觀得多。
「取證」之外,超聲波在治療上也有一定幫助。以關節抽檢及注射類固醇為例,在沒有超聲波的年代,醫生只能靠臨床觸摸骨骼,找出施針位置,但「摸骨」並不能看到關節內和關節附近的情況,施針時或可能誤傷軟骨或其他組織,甚至觸及血管和神經線,有一定的風險。此外,如患者出現關節積水,也需要透過刺針引流,但若滑膜較多、積水較少,刺針有機會未能對準積水位置,難以抽出積水。有了超聲波的影像引導,醫生不但能準確找出較為理想的入針位置,也大大減少誤傷其他組織的風險。

(掌指關節)

 

(橈腕關節)在超聲波下,可見關節未有活躍的炎症,只有骨侵蝕的情況。