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主頁  > 專欄  > 醫道 2019 年 09 月 25 日

岑信棠

港大醫學院臨床腫瘤學系榮譽教授,腫瘤專科醫生,行醫四分一世紀,親眼見證科技進步,癌症由不治之症,至大部分都有得醫。

突破性概念變化

十三年前張先生確診腎癌並以手術切除,兩年後正電子掃描不幸顯示他的肺部有數粒轉移瘤,當年腫瘤科醫生告訴他,腎癌治療有突破性發展,包括數種多激酶抑制劑(MKI)、第一種口服mTOR抑制劑,及第一種抗血管增生的單克隆抗體bevacizumab,獲批准用於腎癌。
診斷後九年,張先生一直輪流使用不同MKI,腫瘤得以長期受控,兩年前,他開始轉用免疫治療對付腫瘤,除了曾經出現偽惡化,療效可算理想,腫瘤科醫生預計,將來他的腫瘤控制應不會有問題。
的確,腫瘤科治療一直不斷出現突破性概念變化。二○○二年,imatinib獲批准用於腸胃道肌質瘤;二○○三年gefitinib批准用於肺癌,都是顛覆了傳統想法,腫瘤科病人每日只要服用一粒或數粒口服藥物,便可持效地控制腫瘤。第二個重大的概念突破,是二○一五年批准抗PD-1免疫治療可用於肺癌。以往醫學界花了大量研究力量,希望成功利用人體免疫系統去消滅腫瘤,但由於當時一直認為如果當初免疫系統有問題而令腫瘤有機會開始生長,希望透過逆轉免疫系統,以免疫系統來對付腫瘤的機會是相當渺茫。直至找到免疫系統中的PD-1受癌細胞騎劫去逃避免疫控制,並成功研發抗PD-1免疫治療,造福不少肺癌及其他癌症病人。

 

 


今年七月,國際性腫瘤期刊JAMA Oncology刊登了一項重新分析由二○○八年展開的第一期臨牀研究結果,發現使用nivolumab免疫治療藥物的晚期腫瘤患者,整體存活率在跟進三年後開始穩定,而整體五年存活率方面,黑色素皮膚癌有百分之三十四、腎癌百分之二十八、肺癌百分之十。這研究是一項涉及二百七十名來自美國十三個不同癌症中心的病人之第一期臨牀研究,所以當時三類不同腫瘤的病人使用的nivolumab劑量都不同,而目前有關藥物已獲批准用來治療這些癌症。
研究中,這三種不同癌症的病人每兩周用藥一次,最長用藥兩年,跟進年期最少六年,整體都在用藥三年後病情已趨穩定,特別是曾出現副作用的病人,療效會更理想,因為對藥物產生副作用,反映病人用藥後免疫系統之增強度。同一研究又指出,病人腫瘤範圍愈大、或出現肝與骨轉移,使用抗PD-1免疫治療效果又會較差。相反當病人開始用藥時身體狀況較佳的話,效果將會強約兩倍。除此之外,肺癌病人如驗出腫瘤細胞及附近免疫淋巴細胞的PD-L1濃度高,療效又會較佳,而黑色素皮膚癌及腎癌則無此關係。
除了上述數項強而有力的指標去預計病人用抗PD-1免疫治療效果之外,並無其他百分百準確的方法去推算效果。醫學界一直以為從未食煙,或具上皮生長因子基因突變這兩類肺癌人士使用抗PD-1免疫治療的效果差,但現實不能一概而論,這兩類病人中有的使用抗PD-1免疫治療後可以長期控制腫瘤,甚至可得到根治。而這研究亦提出另一觀點,就是病人應該要用藥多久?現時還是沒有答案。所以,不論何時何地何事,都要有突破框框的思維吧。

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