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主頁  > 專欄  > 醫道 2019 年 08 月 25 日

岑信棠

港大醫學院臨床腫瘤學系榮譽教授,腫瘤專科醫生,行醫四分一世紀,親眼見證科技進步,癌症由不治之症,至大部分都有得醫。

遲來的改善

多年來醫學界對已擴散胃癌的治療方案變化不大,一直以化療為主,但效果不彰,副作用又多。
直至二○一○年,胃癌治療終有首個突破,研究證實大概六分一胃癌個案帶有HER2生長因子,當年美國食品及藥物管理局批准這類病人使用針對性的標靶藥物trastuzumab和化療,大大提升療效;第二個突破是二○一四年當局再批准另一種標靶藥ramucirumab連化療一併使用,能延長晚期胃癌患者整體存活期。二○一七年,抗PD-1免疫治療藥物pembrolizumab 獲當局批准,成為第一款用於胃癌病人的免疫治療藥物。

 

 


不過,免疫治療獲批只是作為胃癌第二線藥物,而最新發展是有研究指出免疫治療作為胃癌第一線藥物,療效亦相當理想。今年公布一項具對照組的前瞻性研究,共有七百六十三名病人參與,當中七成患胃癌,三成的腫瘤位處胃與食道交界,全部對HER2陰性及對PD-L1表達陽性,當中近四成對PD-L1表達水平(CPS)高於十分或以上。結果發現,PD-L1 表達水平高於十分的胃癌患者,單用抗PD-1免疫治療藥物pembrolizumab的整體中位存活期長達十七點四個月,比對照組單用化療的十點八個月理想。治療開始後兩年,使用pembrolizumab的患者有百分之三十九仍存活,比使用化療的百之二十二多。雖然這個研究顯示PD-1表達水平高的胃癌患者以pembrolizumab作為第一線治療,效果比化療更好,但有關用法作為常規一線治療仍有待當局批准。
五十多歲的張先生求診時不但血小板讀數低,還出現大範圍的骨痛及骨轉移。他從無癌症病史或家族史,接受正電子掃描時,除了骨轉移瘤外,看不見腫瘤源頭,腫瘤科醫生便向他解釋,雖然正電子掃描適用於全身,但部分胃癌原發腫瘤因不攝取葡萄糖而未能透過正電子掃描發現,所以建議由腸胃科醫生為他以內窺鏡檢查。
內窺鏡顯示張先生的胃部確有腫瘤,但基於他有大範圍的骨轉移,骨髓功能受影響,血小板讀數低,容易出血,所以決定暫時不抽取腫瘤組織檢驗,亦不能使用反應強的化療。當時張先生根本沒有其他可選的治療方案,於是在未有檢驗證據下,先用針對HER2的標靶藥物及抗PD-1免疫治療,再加上小量口服化療,希望腫瘤對藥物有反應。
幸好,張先生的骨痛減少,造血功能改善,血小板亦上升,可以抽取胃腫瘤組織檢測。結果證實他的腫瘤對HER2呈陰性,順理成章便停用針對HER2的標靶藥,其餘治療方案維持不變,誰知一停用HER2標靶藥,他的病情竟惡化起來,不單骨痛再現,而且癌症指標上升,連帶血小板讀數也降低。醫生見狀,重新為張先生處方針對HER2的標靶治療,張先生的腫瘤竟又再次受控。雖然這可能是從胃腫瘤抽取的組織未能反映其他轉移瘤的特性,但有藥物可控制張先生的腫瘤,已比無藥可施好得多了。

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