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主頁  > 專欄  > 杏林手札 2019 年 07 月 16 日

曾華德

曾華德醫生, 香港大學內科學系名譽臨牀教授,行醫30多年,從教學到行醫,喜好各種呼吸疾病奇難雜症,還患者順暢呼吸的基本權利。

咳、咳、咳

咳、咳、咳……這幾年來,咳聲一直陪伴着五十多歲的Andrew(化名)。他是一名煙民,每天吸達二十支煙,近三年,其乾咳問題惡化,走路和說話時尤為嚴重,雖無痰或咯血,但近六個月,其體重下降了二十磅。不斷咳嗽令他難以正常生活、工作、入睡,極之困擾,他先後向針灸師、中醫、三位西醫求診,接受過不同治療、服用過多種止咳藥,通通無效。家庭醫生為他進行胸部X光檢查,顯示近似肺炎的變化(圖一),後來醫生再安排他接受進一步胸部電腦掃描,顯示其肺部出現廣泛纖維化(圖二),屬普通型間質性肺炎,才終於解開他多年來咳個不停之謎。

胸部X光片顯示肺基底部存在非特異性肺部陰影,提示可能有肺纖維化,但這也可能顯示普通肺炎。因此在這種情況下,肺部電腦掃描是更好的評估工具。

 

低劑量胸部電腦掃描顯示,普通型間質性肺炎的患者肺部存在大量典型的「蜂窩」狀囊腫。

在部分間質性肺炎個案中,患者同時出現「超級感染」,因此醫生再為他安排支氣管鏡檢查,結果顯示沒有任何結核病或其他細菌、真菌或病毒感染。隨後,醫生為他注射了類固醇,咳嗽問題明顯好轉。然而其肺功能仍然很差,只有預期值的五成。出院後,他接受了低劑量口服類固醇治療。兩周後覆診,病人開始服用一種新的抗纖維化藥物,成效理想。目前,他仍然接受治療,但幾乎已無咳嗽,雖尚有呼吸困難的問題,但已可重返工作崗位,生活暫且回復正常。

肺纖維化,又稱普通型間質性肺炎,其特徵為兩肺逐漸形成瘢痕(類似發炎後留下的疤痕),逐漸影響肺部支架。醫學界尚未知曉其背後成因,但或與類風濕性關節炎、硬皮病、石棉沉滯症及心臟疾病的部分藥物有關。

此症的可怕之處在於,不論背後的原因,病情均會持續惡化下去,除非進行肺移植,否則病人最終會呼吸衰竭和死亡。一般而言,患者長期存活的預後不佳,在大多數研究中,中位存活期僅為三至四年。

值得慶幸的是,近十年來,醫學界對此症深入研究,改變了診斷和治療方式。在診斷方面,現時透過醫生的臨牀診斷,加上高質量肺部電腦掃描,大多可以確診。至於在沒有典型病徵或疑似其他嚴重疾病的情況下,患者可能需要進行肺活檢。這須由外科醫生在病人全身麻醉下進行。肺活檢是一個非常高危的步驟,因為這些患者病情已經相當嚴重,一般難以承受入侵性程序,肺活檢後,患者的呼吸可能更加困難,一般只有在無計可施的情況下才會考慮。

在治療方面,近年醫學界研發出兩種新藥,包括吡非尼酮和尼達尼布,提升了治療成效,但依然不能逆轉已經形成的瘢痕,只能減緩病情的惡化。(圖二)。