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主頁  > 專欄  > 杏林手札 2019 年 02 月 14 日

曾華德

曾華德醫生, 香港大學內科學系名譽臨牀教授,行醫30多年,從教學到行醫,喜好各種呼吸疾病奇難雜症,還患者順暢呼吸的基本權利。

陽臺上的鴿子

三十八歲的A先生健康狀況良好,沒有吸煙習慣,早前卻呼吸困難,情況持續一個月,僅能爬30級樓梯,而且出現嚴重乾咳和體重減輕。他既無發燒或發冷,家庭醫生為他處方為期10天的口服抗生素療程,病情卻無改善。他百思不得其解,而答案竟然藏在他九個月之前所住的一間公寓陽臺上的鴿子身上。

聽診時,醫生發現病人肺底有囉音,胸部X光片(圖1)顯示患者兩肺均出現肺炎。痰涎培養和結核菌檢測均為陰性,血液檢查亦無所發現。胸部電腦掃描證實兩肺下葉肺炎,醫生繼而為患者進行纖維支氣管鏡檢查,結果正常。然後,醫生再進行支氣管鏡檢查,取出肺組織進行病理檢查,竟然顯示肉芽腫性炎症及發現許多似酵母樣的微生物(圖2)。檢查圖像上出現由酵母呈現出來的「光環」,再加上酶聯免疫吸附試驗測量的血清隱球菌抗原滴度,呈現強陽性,證實了其肺部存有新型隱球菌。醫生進一步利用從支氣管鏡檢查中所得的肺液做病原體培養,在第10天亦發現新型隱球菌。

患者X光胸片顯示兩肺中的斑片狀陰影與非常嚴重的肺炎。

 

顯微鏡下新型隱球菌的外觀,顯示不同形狀的真菌和“暈圈”。

 雖然醫生為患者處方了兩種強效抗生素,但A先生仍高燒至39度。後來,醫生轉而處方12周口服抗真菌藥﹝氟康唑﹞,其病情明顯好轉,再次進行胸部電腦掃描亦顯示肺炎已經消退。

在亞太地區,非愛滋病人口很少感染肺隱球菌病。香港報道的病例僅有幾宗。其可怕之處在於,它會影響大腦和肺部,馬來西亞報告的85例中,96%都有腦部感染。

A先生在病發前9個月,曾頻繁地接觸鴿子糞便。陽臺作為鴿子的棲息地,經常滿布鴿子糞便,或成新型隱球菌的溫牀。如鴿子糞便真的是這位病人感染新型隱球菌的元兇,那麼屈指一算,潛伏期可能超過9個月。不過,患者發病是因為過去慢性累積感染,還是近期大量吸入新型隱球菌,則無從追蹤了。

肺隱球菌病患者可能全無症狀,主要在X光胸片檢查時偶然發現,雖然某些病例並無肺部症狀,但卻可能影響其他器官,如出現假性腦膜炎。

新型隱球菌在攝氏30度條件下生長最快,培養可能需要持續長達四周之久,所以許多疑似病例可能會被忽視。要診斷隱球菌病,不能單靠一般檢查。由於新型隱球菌感染幾乎沒有臨牀和放射學檢查特徵,醫生須有高度的「偵探精神」,追問患者生活習慣,抽絲剝繭,才能及早發現並治療,否則漏診的話,隨時會令病人喪命。

闡述要點:

1.對治療無反應的重症肺炎患者,通過支氣管鏡檢查,抽取肺組織進行病理學檢查對診斷是有幫助的。

2.肺部真菌感染是有可能的。

3.絕不能忘記在香港隱球菌是可以引發肺炎的。