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主頁  > 專欄  > 一葉一杏林 2019 年 01 月 13 日

鍾健禮

醫管局質素及安全總監鍾健禮醫生︰急症科出身,有句說話常掛口邊:「唔使急,最緊要快」,皆因搶救生命分秒必爭。曾任青山醫院、小欖醫院、北區醫院院長。同事叫他「KL」,座右銘是「自強不息 厚德載物」。

錯、誤

在一個關於「犯錯」的座談會中,嶺南大學的李有為教授與聽眾玩了一個小遊戲,他將「黃」、「紅」、「藍」、「紫」及「綠」五個中文字,用不同的顏色列印出來(看附圖),然後請台下的與會者快速讀出文字的顏色(注︰不是讀出文字),大家都發覺很易出錯,會將藍色的「黃」字說成黃色、將黃色的「紅」字說成紅色。類似的例子比比皆是,要我高速朗讀「入實驗室撳緊急掣」,我肯定會漏口兼走音。

有人的地方便有錯誤、又或者人都會犯錯,這是準確而又客觀的陳述,但願意接受這陳述的人並不多。要避免錯誤,最重要是找出錯誤的原因,並嘗試透過改善系統來避免意外發生。很久很久之前麻醉科前輩為免插錯喉輸錯氣,將不同氣體的插頭改成不用形狀,這樣想插錯也錯不了,因為形狀不同根本插不進去,這是一個系統避免錯誤的絕佳例子。

網絡發達,社交媒體仿佛變成了網上法庭。每有事件發生,不論是交通意外、還是各種各樣的事故,第一時間總有「專家」衝出來解釋事件,提出一大堆錯誤原因並加以譴責當事人,這種在高地上事後孔明的解說總不會錯,但事件發生當時當刻的環境因素卻未有考慮在內。再者,作判斷的資料又是否事實的全部?可能近期「跟車太貼」怪錯人的例子發生太多,網民也學聰明了,懂得站在一個較公平的點去判斷事件。

系統設計有三個「E」︰「Education」、「Enforcement」及「Engineer」。要利用教育、指引,甚至是規章條例去防止出錯,其實是透過人本身的自覺來防止人為錯誤,透過有效管理設立更完善的系統才是上策。就如在公立醫院行之有效的「住院病人藥物處方系統」(IPMOE),透過電腦化程序為住院病人處理開藥、配藥及派藥,可以減少各過程中可能出現的人為錯誤,電腦輸入可以減少手寫藥單的錯誤,也會在適當時間彈出病人的藥物敏感警告,派藥時掃描病人條碼亦可以防止派錯藥的情況出現。

公營醫療的質素與安全是我其中一個重要職責,處理醫療事件要透明問責也要深切反省。不同人會用不同的角度去看醫療事件,我的視角是要找出事件的根本原因(Root Cause),絕對不是為了責罵及懲罰同事,而是要改善系統去減少錯誤、提升公營醫療的安全水平。醫管局亦正研究利用「人工智能」減輕醫護人員工作壓力,只要能改善到前線員工的工作環境,我們都願意做。

 

 

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