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主頁  > 專欄  > 醫道 2018 年 10 月 28 日

岑信棠

港大醫學院臨床腫瘤學系榮譽教授,腫瘤專科醫生,行醫四分一世紀,親眼見證科技進步,癌症由不治之症,至大部分都有得醫。

原發與轉移

不受控制地生長和轉移是腫瘤臨牀行為的兩大特徵。腫瘤科的臨牀實踐上,病人在初診斷時大多需要在原發腫瘤抽取組織化驗,一來用以證實腫瘤惡性;二來透過顯微鏡展示的癌細胞形態可預知腫瘤行為,如細胞的不同分化程度會決定治療方案及癒後結果;三來此舉可提供腫瘤的額外資訊,有助選擇最適合的治療方案,包括肺癌及腸癌的基因突變可使用針對性標靶藥物,乳腺腫瘤帶有雌激素受體或HER2生長因子的話可使用相應藥物;四來可顯示腫瘤與感染源的關係,包括口腔癌的人類乳頭瘤病毒(HPV)、胃癌的幽門螺旋菌等。

雖然在原發腫瘤抽取組織化驗是常見事,但臨牀上若掃描已清楚確定某一部位是原發腫瘤,病人便可考慮只在其他更方便活檢的轉移地方抽取組織檢驗,以減低對病人的風險。

癌細胞的「進化」極快,導致更高惡性及抗藥性。快速的細胞變化是因為當初導致癌細胞出現的基因突變,令細胞進一步的基因再突變無法被修復,或容許該癌細胞避免如正常細胞般凋亡,令各種基因突變繼續累積,繼而產生更多「惡性行為」。如p53基因突變令細胞喪失原本具有的清道夫功能,繼續容許有基因突變的細胞存在。基礎和臨牀研究發現,在病人同一個腫瘤的不同地方、或在不同轉移腫瘤抽取組織化驗,其癌細胞的基因突變會有很大分別。所以,在不同轉移瘤位置抽取組織化驗,理論上可給予更多有助選擇治療的資訊,但這樣做會對病人造成很大創傷,而現時治療方案的選擇性和針對性亦未必能配合,更好地利用如此得來的大量資訊,針對性地對付新出現的基因突變。近年盛行的液體活檢(liquid biopsy),通過檢驗癌細胞在血液中釋放的DNA,便能在低風險下偵測癌細胞帶有的不同基因突變,繼而有助決定使用針對性治療,提升療效。

五十歲的Simon在兩年多前確診患有肺癌,原發腫瘤被驗出帶有EGFR基因突變,且有多處肺部和骨轉移,病情已屬第四期。腫瘤科醫生建議使用針對性的EGFR TKI。Simon問醫生是否需要在各個轉移瘤抽取組織化驗,去證實性質是否與原發腫瘤一樣。

醫生解釋這做法在技術上不大可能。在肺部多處抽取組織化驗,創傷性太大,也無證據支持這做法有利治療。三個月前,Simon的腫瘤惡化起來,醫生建議他使用當時已獲批准用作第一線治療的第三代EGFR TKI。雖然用藥指引下Simon毋需證實其腫瘤是否帶有T790M突變,但他還是通過液體活檢證實腫瘤出現了T790M突變,而他亦開始使用第三代EGFR TKI。療效雖然良好,但Simon肺部有數粒轉移腫瘤縮小得較慢,這又引來他的疑惑:是否需要在這數粒轉移瘤抽取組織化驗來看個究竟?醫生理解他的想法,但補充即使抽驗有結果,也暫時未有足夠資訊去指引應否轉藥,所以只要他的腫瘤對治療繼續有反應,未有明顯惡化跡象,臨牀決定應沿用目前治療方案,才是上策。

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