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主頁  > 醫療.健康  > 醫療檔案 2010 年 07 月 06 日

高危胎盤前置 易招血流不止

最近有多宗孕婦在生產時大量出血個案,嚴重者甚至需要切除子宮保命,有個別例子更因無法止血而喪命。 生產時大量出血會危及母子安危,是產婦生產時的其中一個大風險。為何會大出血?其中一個最主要原因是產婦有「胎盤前置」問題,事前又沒有做足產檢,結果將母子推向險境……

林思穎醫生說,胎盤前置是其中一個引致生產時大量出血主因。

胎盤前置帶來的高風險,絕對可以透過妥善安排將風險盡量降低,這就是產前檢查的重要性!

三十五歲的張太,是其中一名有「胎盤前置」問題的產婦。「這是我的第三胎,當醫生告訢我有胎盤前置問題時,我真的好擔心,擔心臨盆時流血不止,擔心自己失血過多,亦擔心BB早產,早產後要瞓氧氣箱,要住深切治療部,成身插滿喉……總之有一萬個擔心!」張太說。

何解胎盤前置會引發上述問題?怎樣才算是胎盤前置,胎盤前置可以避免嗎?

「胎盤可以在子宮內任何位置着牀,如果胎盤在接近產道位置着牀,即距離產道(子宮內頸)少於兩厘米,在醫學上就屬胎盤前置(placenta previa)。」養和醫院婦產科林思穎醫生說。

胎盤在接近產道的位置着牀會有甚麼問題?

「生產時產道即子宮內頸張開時,該位置肌肉會被拉扯,胎盤亦被拉扯而引致邊緣撕裂而流血,再加上胎盤底部血管特別多,子宮下端的肌肉層亦最薄,故這位置出血,流血量必然多,止血效果都會特別差。」林醫生解釋。

近年多內地產婦到香港醫院分娩,如缺乏定期的產前檢查,生產時出現意外或嚴重事故的機會較高。

太早難斷 32周確診

胎盤前置分為兩類,一類是輕型(minor),一類是重型(major),前者在距宮頸兩厘米以內位置,後者是覆蓋產道。「輕型的胎盤前置,即在產道旁邊兩厘米以內。重型的覆蓋住宮頸,胎盤更會生長到歪斜,這一類出血機會亦較多,不但在作動或懷孕後期會出血,就算在懷孕中期已經有較多產前出血現象。」林醫生說。

如有胎盤前置,產前檢查時照超聲波是否能清楚檢視?

林醫生解釋,在懷孕早期照超聲波,因為子宮仍細小,好多時會覺得胎盤好近產道,未能作準。「當孕婦在十八至二十周照結構性超聲波時,有四至六成人會發現有所謂的胎盤低情況,但這並未能確定是真正的胎位低(即胎盤前置),所以孕婦毋須太擔憂。」

原來,當胎兒繼續發育成長時,子宮下端的肌肉層亦會發育,故懷孕後期,胎盤與宮頸的位置可能拉長,變相胎盤像移高了。當胎盤離開產道兩厘米範圍外,即離開危險地帶,生產時大量出血風險便大大降低。真正的胎盤前置,特別是輕型者多在三十二周後才能確診。

不過,如果是重型的胎盤前置,即整個胎盤覆蓋住子宮頸,早期發現後,後期「向上移」的機會率相對較低。

結構性超聲波除了可檢視胎兒發育情況外,亦可看到胎盤位置。

張力大 易出血

如發現孕婦有胎盤前置問題,應如何處理?林醫生說,第一個問題要考慮的,是能否自然分娩,因為生產時子宮收縮,當嬰兒頭部仍未進入產道,胎盤及子宮底部肌肉已撕裂及大量出血,所流出的血液除了是孕婦的血,有部分可能是嬰兒的血,嬰兒失血會令心跳減慢,情況會十分危險,故如有胎盤前置問題,選擇剖腹生產會較佳。而重型的胎盤前置,因完全覆蓋產道,根本無可能自然分娩,一定要剖腹。

林醫生說,在中孕期檢查發現有機會是胎盤前置,已經會叮嚀孕婦留意是否有出血問題,如有,盡量別走動太多。三十二周後確定是真正的胎盤前置,可因應情況,決定是否入院休養。

「入院原因主要是預備一旦出現沒有預兆的大出血,產婦可以盡快得到治療,快速輸血。」林醫生說。

為確保嬰兒能平安出生,懷孕期間的監察不可鬆懈。

她解釋,有胎盤前置問題的孕婦,子宮頸的張力較大,故產前有較大機會出血。「懷孕後期子宮會出現收縮,即無痛的宮縮,如胎盤在低位,這類子宮收縮的運動會拉扯到邊緣位置流血,而出血位置亦會刺激胎膜令其有即將要分娩的感覺,故子宮又收縮,一收縮又拉扯,一拉扯又會出血……形成一個循環。」林醫生說。胎盤前置產婦如曾經有產前出血宜住院,因為有了第一次就有第二次,而下次的出血量將更多。

在三十二周進行超聲波檢查,才能確定是否有胎盤前置問題。如有,便要密切監察及預早安排生產細節 。

及早準備 以策安全

林思穎醫生說,如產婦到嬰兒足月都沒有出血情況,婦產科醫生會與她商討生產安排,包括安排日子剖腹、預備血液及出現其他複雜情況時可採用的方法。

「胎盤前置產婦在剖腹時,流血量會較一般產婦為多,而流血狀況隨着前置程度不同而有別,『輕型』的大量流血量機會較低,『重型』的因主胎盤位置都在較低位置,子宮頸附近充血情況嚴重,故流血量會特別多。所以產婦除了有機會需要輸血外,亦要用較多止血方法,如以縫線紥住子宮旁邊的血管,如仍無效,或有需要切除整個子宮。這些情況,事前必須與產婦溝通清楚。」林醫生說。

如產婦在懷孕期間有間歇性出血,應住院至生產為止。至於何時適合剖腹,視乎胎兒的成熟度。如流血情況不多,醫生會盡量等胎兒發育成熟一點才安排剖腹。

胎盤前置產婦在產前亦要作好準備,「例如血色素低,即貧血,需要服食補充劑;如有出血現象,需要給胎兒打定強肺針預備隨時要剖腹生產。」林醫生說。

同時,如嬰兒未足月便出世,產婦又大出血,之後嬰兒要入住深切治療部,媽媽亦因輸血或要切除子宮而入住深切治療部,費用就會較原先估計高出很多……這些問題都要及早有預備及作出決定。

胎盤前置生產安排:

1.重型:剖腹

2.輕型:如產婦曾順產過數名嬰兒,在此胎懷孕中期以來又從來沒流血,嬰兒的頭位低過胎盤邊緣,可以按個別採自然分娩。
如胎盤位置較後,嬰兒頭部高於胎盤邊緣,懷孕中後期有出血,不建議自然分娩,應預定剖腹安排。

做足產檢 減低風險

胎盤前置可以引致嚴重事故,故必須及早預備,像張太在知悉情況後,心理壓力很大,有一段時間睡不安吃不好。「雖說我生過兩胎,兩次都平平安安,但今次除了年紀大容易疲倦外,更遇上胎盤前置問題,令我更擔憂……」張太說。

由於懷孕後期有出血現象,張太與家人商量後,決定入院休養。同時為免擔心如有甚麼突發事件,日後可能需要支出龐大的醫療費用,張太最終由醫生轉介至政府醫院。慶幸在住院休養一個月後,嬰兒平安出生,而她失血量不多,住院一星期後便能出院。

「我好幸運在早期便知道情況,讓我有充足準備。雖然懷孕期間心情是忐忑不安,但總好過到生產時出現意外。」張太說。

作為三子之母,她很清楚懷孕期間要面對不少的壓力及擔憂,正因如此,她必須做好每一個環節,如每天要進食足夠份量的肉類及奶類,遵照醫生吩咐檢驗血色素等。所以她很不明白一些事前沒有做足產檢的內地孕婦一抵港便入院,到出了意外卻責難香港醫院。

「讓BB平安出生是每對父母的責任!」張太慶幸她做到了。

胎盤前置高危因素

胎盤着牀位置我們無法決定,為何它會着牀在較低位置呢?這就有一些風險因素:

  1. 孖胎或多胞胎,當多過一個胎盤時,自然有較大機會其中一個落在較低位置。
  2. 曾接受過刮宮手術,內膜皮層受損後該位置變薄,胎盤容易在該薄的位置着牀。
  3. 子宮曾經發炎或損傷。
  4. 子宮曾經開刀,如剖腹生產。
  5. 曾生育多次。
  6. 年紀較大孕婦。

胎盤前置+植入=極高風險

胎盤前置如加上胎盤植入,問題更複雜。

「胎盤底部有一層軟組織,出生後胎盤會剝離,如果胎盤是植入,即胎盤生長深入至肌肉層,不但會引致子宮的不正常肌肉收縮,更會令胎盤底部更充血。」

林醫生解釋,胎盤植入分為植入於子宮壁、植入肌肉層及植入至外層的膀胱壁。如產婦有此情況,生產後胎盤無法脫離,醫生想挖走時它亦不脫落,就會造成更多流血,這類有時連縫線都未必有效止血。

為何會有胎盤植入?林醫生說,子宮曾經發炎,內膜層較薄,胎盤就容易植入。胎盤植入有可能與胎盤前置同時出現,亦有機會單獨出現,如屬後者,通常是胎兒出生後,胎盤不分離才知,產前檢查較難預知。

胎盤植入不會影響嬰兒安全,卻會引發孕婦生產時大量出血而影響性命安危。「如有胎盤植入加上胎盤前置,又缺乏產前檢查,在生產時醫生在不知情下抓出胎盤時出現大量流血,有極大機會需要切除子宮止血保命。」林醫生說。

胎盤前置及胎盤植入都可以透過超聲波確認,如想進一步確實胎盤植入程度,更可以進行磁力共振檢查(懷孕後期嬰兒已成熟,進行磁力共振掃描是安全的)。如產前確認情況,需安排經驗醫生處理,同時與血庫、麻醉科醫生及兒科醫生等商量準備。而生產時必須採用全身麻醉,以免期間血壓急降引發更大風險。

超聲波圖片,顯示胎盤前置,箭嘴示為胎盤及臍帶前置。

此為重型胎盤前置,並植入子宮壁(箭嘴示)。

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